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아동 및 청소년 심리장애 진단

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작성자 유교수 작성일14-10-27 20:17 조회1,792회 댓글0건

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소아 및 청소년 정신장애의 진단 

면담
소아를 진단할 때는 생물정신사회적 모델(Bio-psycho-social Model)의 개념에 따라, 건강할 때도 물론이지만 병이 있을 때도, 심리상태와 적응행동유형과 성격유형, 그리고 어떤 심리적 갈등을 가지고 있는지를 밝히도록 해야 한다. 즉 환아의 감정발달, 인지발달, 신체발달, 감정을 처리하는 능력, 생각과 소원, 사회경험과 능력 등을 평가해야 한다. 아울러 소아와 부모의 의견을 종합하여 평가하여야 한다.

구체적으로 환아의 신체 및 정신질환에 대한 과거력, 운동발달, 미세한 운동력, 언어발달, 대인관계, 적응력 등의 성장발달력, 과거병력(예를 들면 경련성 질환, 수술, 뇌손상, 사고 등), 학교생활(즉 초등학교에 들어갔을 때의 적응력과 학교성적 및 친구, 선생님과의 관계), 가족력(예: 가족의 구성, 자녀 양육방법, 가족의 신체질병 또는 정신질환, 부모의 결혼관계, 이별, 직업, 경제상태, 그리고 가족내 역동적 위치 등 ) 그리고 그 가족이 지역사회 내에서 어떤 위치와 입장에 있는지 등에 걸천 전반적인 정보를 입수해야 한다.

소아 행동의 정상 여부를 결정할 때 고려할 점은 다음과 같다.

① 소아의 행동이 그 나이와 성에 적합한가
② 특정한 행동이 얼마나 오래 계속되었는가
③ 소아가 발달상의 어느 시점에 있는가
④ 사회문화적 배경이 어떤가
⑤ 문제의 빈도와 심각성이 어느 정도인가
⑥ 증상의 종류와 어떤 것인가
 
1. 소 아

유아와 3세 정도까지의 소아를 평가할 때는 대체로 부모와 같이 진찰하게 된다. 부모와 면담함으로써 부모-유아관계를 관찰한다. 또한 운동 능력, 문제해결능력, 사회성 정도 등 여러 분야에 대한 발달수준을 평가하여야 한다. 18개월 정도의 유아는 까꿍놀이 같은 게임을 시키고, 2 세 정도의 소아는 장난감으로 상징놀이를 하게 하여 여러 가지를 관찰할 수 있다.

소아를 평가할 때 가장 기본적인 것은 임상면담과 직접 관찰이다. 면담에 대한 전략은 소아의 나이에 따라, 문제점에 따라 다르지만 우선 소아를 편안하게 해주어 관계형성을 잘 맺는 것이 중요하다. 대개 소아가 어릴 때는 부모를 주대상으로 병력을 청취한다. 나이같은 인적 자료는 직접 물어보고 감정이나 대인관계 등은 간접적 또는 open-ended방법으로 질문한다. 유도질문은 평가에 오류를 일으킬 가능성이 크다.

면담시 기록하는 행동은 바람직하지 않다. 나이가 들수록 환자는 자기가 의사에게 한 말에 대해 비밀을 지켜주기를 원한다는 것을 알아야 한다. 소아는 정신과 면담을 부모로부터 배척당하는 것으로 생각하기 쉬워 협조하지 않거나 감추려고 하는 경향이 크므로 조심해야 한다. 그러므로 가족으로부터 정보를 얻는 일이 중요하다. 이때 비밀을 지키는 일이 중요하다. 기타 학교 기록, 병원 기록 등 다른 정보가 필요할 때도 있다. 소아학대 같은 경우는 가족 이외의 사람으로부터 정보를 구할 필요가 있다.

놀이실 : 놀이실은 소아가 스스로 자유로운 행동을 할 수 있도록 충분히 넓고 인형, 모형인형집, 동물인형, 종이, 크레용, 블록쌓기, 장난감자 동차 등 각종 장난감들이 갖추어져 있어야 한다. 놀이는 소아의 내면세계를 평가하는 데 매우 중요하다.

2. 청소년

청소년은 다소 특수한 접근법을 요구한다. 사춘기는 격변의 시기로 정신병리도 그 시기 특유의 모습을 가지고 있다. 무엇보다 학업문제가 가장 뚜렷한 평가기준이 될 것이다. 그 외 가정과 부모로부터 받는 영향, 부오와의 이별 또는 독립성, 정체성, 자신의 과거에 대한 개념, 미래에 대 한 기대, 그리고 이성문제(성생활, 사랑), 기타 친구관계와 대상관계 등이 진단에 중요한 질문대상이 된다.

그리고 그 사회의 청소년문화나 청소년들의 말씨에 대한 이해도 꼭 필요하다. 청소년과의 면담시 그들이 흔히 불신감에 차 있고, 거칠고, 자극하는 태도를 보인다는 사실을 잘 이해해야 한다. 특히 자살이나 약물남용에 대해 구체적으로 직접 물어보도록 해야 한다. 청소년기, 사춘기 환자에 대해서는 환자부터 먼저 면담하거나 부모와 환자를 같이 면담하는 것이 좋다.

가족과의 면담 : 부모 또는 환아의 형제 등 가족들과 면담하여 필요한 병력이나 정보를 얻는 일이 중요하다. 특히 환아의 발달력, 과거병력, 환아가 받았을 스트레스, 그리고 발병과 관련된 중요한 사건에 대한 설명, 부모가 보는 발병의 원인과 가족역동, 가족의 정신장애의 병력 등을 알아본다. 이때 부모의 환아에 대한 태도, 환아의 부모에 대한 정서적 반응 등을 같이 관찰한다. 의사는 가족들이 자유스럽게 의견을 말 하고 감정을 표시하도록 분위기를 잘 조성해야 한다.

• 정신상태 검사

소아의 정신상태는 관찰과 특정 질문을 하여 평가할 수 있는데, 이는 다음과 같다.

① 외모 : 소아의 신체발달 정도, 영양상태, 머리둘레, 불안에 대한 신체증상, 얼굴표정 등을 관찰한다.
② 모자관계 : 진찰 전에 대기실에서 기다리는 동안 또는 부모와의 면담 중에 보이는 모자간의 상호관계를 관찰할 수 있다.
③ 이별과 재회 : 개별면담 동안 부모와 헤어질 때와다시 만날 때 소아가 보이는 행동 및 감정상태를 관찰한다. 이때 감정변화가 없거나 지나치게 심할 때는 모자관계에 문제가 있거나 정신질환(예: 자폐장애, 반응성 애착장애)이 있음을 시사한다.
④ 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 : 지남력장애는 기질적 손상, 정신지체 또는 사고장애 때 나타날 수 있다.
⑤ 말과 언어 : 말하는 능력과 언어습득(예: 말하는 속도, 리듬, 억양, 발음 등) 정도에 대한 것을 기록한다. 18개월인데 단어를 사용하지 못하 거나 2.5~3세인데 구를 사용하지 못하더라도 정상적 옹알이가 있었고 비언어적 자극에 제대로 반응한다면 정상적 언어발달로 볼 수 있다.
⑥ 기분 : 슬픈 표정, 웃음기가 없거나, 눈물을 흘리거나, 불안해하거나 화를 내는지, 기분이 고양되었는지 관찰한다. 놀이나 공상의 주제가 지속적이면 이는 소아의 기분을 반영하는 것으로 본다.
⑦ 정동 : 소아의 감정표현 정도, 감정이 사고 내용과 적합한지, 급격한 감정의 변화가 있는지 등을 관찰, 기록한다.
⑧ 사고진행 및 내용 : 사고내용이 소아 나이의 발달 정도에 적합한 것인지를 평가한다. 연상의 이완, 지나친 마술적 사고, 보속증, 반향언어, 현실과 상상을 구별하는 능력 등을 평가한다. 어린 소아에서는 꿈, 놀이의 내용, 세 가지 소원, 직접적인 질문 등으로 알아본다.
⑨ 사회성 : 면담자에 대한 소아의 반응, 사회성 기술 정도, 눈접촉, 친밀성 정도 등이 적합한지를 평가한다.
⑩ 운동행동 : 소아의 활동 정도, 불수의적 운동, 진전 등이 있는지 관찰한다.
⑪ 인지 : 지적 능력, 문제해결능력, 기억력을 평가하여야 한다. 필요하면 인지능력에 대한 표준화된 검사를 사용한다.
⑫ 기억력 : 학령기 소아는 5분 후에 물체 3개를 기억할 수 있다. 그러나 불안장애, 뇌손상, 정신지체, 학습장애가 있을 때는 기억력 장애가 온다.
⑬ 판단 및 병식 : 문제에 대한 소아의 견해, 반응, 잠재된 해결능력 등을 평가한다.
• 심리검사
소아의 발달수준, 지능, 방어기제 등을 알아보기 위해 심리검사가 필요한 때가 있다. 특히 학습능력, 뇌손상, 정신지체, 인격장애와 관련된 사고장애와 행동장애의 평가에 다양한 심리검사는 필수적이다.

지능검사는 Wechsler Intelligence Scale for Children, 3rd ed.(WISC-Ⅲ)가 대표적인 검사로 6~17세가지 가능합니다. 이외 Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence(WPPSI)(4~6세), Kaufman Assessment Battery for Children(K-ABC)(2.6~12.6세)가 있다. 우리 나라에서는 한국판 WISC, 한국판 K-ABC등이 있다.

발달능력검사는 운동발달, 사회성 및 적응능력을 평가하는데 Gesell Infant Scale(8주~3.5세), Bayley Scales of Infant Development(8주~2.5 세), Denver Developmental Screening Test(8주~6세) 등이 있다. 적응행동능력검사로는 Vineland Adaptive Behavior Scale(0~9세) 등이 있다.

[출처] 최신정신의학(대표저자 연세대 의과대학 정신과 교수 민성길)

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